研究笔记 | 健康行为的理论模型引介
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概念界定
健康行为研究，通常关注个体、群体和组织的行为，以及其决定因素和作用结果，这与社会变革、政策实施、规避危险的应对技能，以及生活质量的提高都密切相关[1]。相关学者Gochman（1997）认为“健康行为”，不仅是个体的外在行动表现，还包含着能够量化和评价的心理事件和感受状态[2]。他将“健康行为”界定为：一是诸如信念、期待、动机、价值、观念和其他认知元素这样的个体属性；二是个性和特征，包括情感状态和特质；三是外在行为模型、行动和健康巩固、健康恢复和健康促进相关的习惯[3]。
健康行为领域的发展源于20世纪70-80年代，研究视角从关注作为健康决定因素的个体行为，后来逐渐转向更加广泛的社会决定因素。基于生态学模型（ecological model）的观点，或更有利于理解“个体-环境-健康行为”三者之间的相互关系。研究认为，个体的行为可能受到多重因素的影响，并会与这些因素之间产生复杂的交互作用。根据McLeroy（1988）的研究[4]，与健康行为相关的影响因素可大致归纳为5类：（1）个体因素；（2）人际之间的因素；（3）机构或组织因素；（4）社区因素；（5）公共政策因素。
本文首先，从个体因素方面，选取了目前较为经典的，且已广泛应用的3个健康行为理论模型（即健康信念模型、理性行动模型和计划行为模型），对其理论内涵、模型结构和评价应用展开介绍；其次，将关注的视角转向人际之间的因素，重点从社会网络和社交支持方面，探讨对健康行为影响的路径机制；最后，将简要总结，并提出未来展望。
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个体的健康行为模型
2.1 健康信念模型
自20世纪50年代早期以来，健康信念模型（Health belief model，HBM）就成为健康行为研究中，应用最广泛的概念框架之一，用于指导健康行为的干预实践。其最初是由美国公共健康服务的社会心理学家们提出，旨在解释公众在参与预防和监测疾病中，出现大范围失败的原因[5][6]。随后，学者Kirscht（1974）将模型进一步扩展，用来研究公众面对疾病的心理反应和应对行为[7]，尤其是支持配合医学治疗的反应[8]。
健康信念模型中包含许多基本概念，包括感知的易感性、感知的严重性、行为感知的益处和障碍、行动线索以及自我效能，其中，易感性和严重性共同构成了感知的威胁，这些将有利于理解和预测公众对疾病所采取的预防性、监测性，或控制性行为的内在机制。在HBM的理论框架中（图1），如果(1)个体认为自己容易受到环境的影响（易感性），(2)相信环境具有产生严重后果的潜力（严重性），(3)相信可及的行动过程（自我效能），(4)有助于降低环境威胁的风险，(5)并且相信采取行动所能预测的益处会超过这一行动的障碍，他们就有可能采取自己认为能够降低危险的行动。在“健康信念”中，个体的社会人口学特征作为协调因素，也会间接地对这些主要结构因素和行动线索产生影响。
图1 健康信念模型（参考文献[32]）
1974-1975年，学术界出现了对健康信念模型的批判性声音，有学者将新的研究结果与先前的研究发现进行了比对，给出对HBM效能的总体评价[9]。结果表明：感知的障碍是影响行为最有力的单项指标；感知的易感性和感知的益处虽然重要，但感知的易感性在与疾病相关的行为方面，是预防性健康行为的更强指标。而感知的严重性在总体上是最薄弱的指标，但这一特征和疾病行为之间可能具有很强的关联。
HBM框架的简化性虽然有利于研究中识别重要的结构组成，但也存在一定的局限性。一方面，感知的威胁是在健康相关行为中有较大关联性的结构，与其他将威胁定义为危险的模型相比，危险和形成威胁的严重性之间的关系尚且比较模糊，且模型中其他结构之间的关系也可能存在相互影响。因此，未来的研究，除了考虑感知的威胁之外，需要对结构之间关系的进行更深化的测试。另一方面，HBM是基于认知的模型，并不考虑行为的情感构成，而有学者提出，恐惧是健康相关行为的重要组成部分，并被定义为“在高度觉醒的状态中，伴随的消极情感”[10]，且有多项研究发现，个体的恐惧对行为表现出显著性[11][12]。因此，在未来研究中，情感构成及行动线索也应当作为重要的结构组成，增加到整体HBM框架的研究中。
2.2 理性行动理论、计划行为理论和联合行为理论
理性行动理论（Theory of Reasoned Action，TRA）[13]和计划行为理论（Theory of Planned Behavior，TPB）[14]的重点在于关注个体推动因素的理论结构构成，这些推动因素是可能实践具体行为的决定因素。这两个理论都假设影响行为的最关键指标是行为意图，行为意图（intention）是由对行为的态度（attitude）和关于行为的社会准则（social norm）的概念决定的（图2）。
在TRA框架中，行为意图（intention）是直接由对行为的态度（attitude）和关于行为或自身的社会主观规范（subjective norm）这两个概念决定的。其中，态度是由对行为的结果或特性形成的信念，包括积极的和消极的态度；个体的主观规范取决于社会群体层面（参考群体）所提供的标准信念，即如果参考群体认为应当进行一项行为并具有满足社会期望的动机，那么个体就会获得积极的主观规范。TPB作为TRA的扩展性框架，进一步考虑了个体可能无法完成对行为控制的情境，因此在结构中增加一个组成部分：对行动表现感知的控制（perceived behavioral control），其是由行为过程中对感知的益处或障碍的控制信念所决定的。近年来，Fishbein及其同事[15][16]进一步扩展了理性行动理论和及计划行为理论，使之包含来自其他行为理论的组成部分，提出了使用联合行为模型（图3）。
图2 理性行动模型和计划行为模型*（参考文献[32]）
*注：无阴影部分展示的是理性行动理论，全部的展示的是计划行为理论
图3 联合行为模型（参考文献[32]）
聚焦于态度（attitude）、主体准则（subjective norm）和行为感知控制（perceived behavioral control）的理性行动理论、计划行为理论，在很大的程度上解释了行为意图的多样性和不确定性。尽管这些模型也曾受到过学术界的批判，主要是针对相关结果能够解释行为的程度[17]，但在跨文化的背景下，有多项研究结果证明，改变TRA和TPB模型中的部分结构特征，对个体行为变化是较为有效的[18][19][20]。目前，理性行动理论、计划行为理论，已被成功用来解释、预测和干预大量的健康相关行为，例如饮酒[21]、锻炼[22]、防晒[23]等。
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人际之间的健康行为模型
3.1 社交网络和社交支持
近年来，社会关系对公众健康的重要影响已得到学术界广泛的关注。在社会健康促进的研究中，多出现对社会网络（social network）、社会支持（social support）、社会融合（social integration）、社会资本（social capital）等关键概念的讨论。社会网络，是指个体周围的社会支持网络，而提供社会支持也是社会关系的一个重要作用。社会融合，是指社会联结（social connectedness）的存在。社会资本，则是用来描述社会网络中获得的资源和规范。
社会网络的特征，一般可以用两个网络节点之间的特征和网络整体的结构特征来描述。节点之间的特征，即网络的中心人物等之间特定的关系，包含着丰富的内容，例如：在一个关系中双方互相给予资源和支持（互惠性），以感情亲密性为特征的关系（强烈程度），有正式组织或体制产生行为的关系（正式性），有多种作用的关系（复杂性）等。总体上，这些特性也反映了一个完整网络的特征，包括网络成员在年龄、种族和社会经济地位方面可能是相似的（同质性），网络成员与中心人物的物理距离较近（地理分布），网络成员之间相互认识并且和其他人交往密切（密度）等。同时，社会网络可能引起一些社会功能：社会影响、社会控制、社会削弱、社会对比、伙伴关系和社会支持。其中，社会支持可以用多种方式进行界定和度量，学者House（1981）在研究中认为，社会支持是社会关系的实际作用，可大致归纳为感情支持、实质性支持、信息帮助和评价帮助这4种支持行为类型[24]。
3.2 健康社会网络和社会支持模型
图4总结了社会网络和社会支持可能在身体、心理和公共健康上的影响机制。该模型呈现了两者在健康因果关系中的起始作用，而实际上，模型中的许多关系需要相互影响，如健康状况会影响个体维持和活跃于一个社会网络中的范围。
图4 健康社会网络与社会支持模型（参考文献[32]）
路径1展示了社会网络和社会支持，可能对个体的健康存在直接影响的假设。为了满足个体对同伴关系、亲密感、归属感和价值感的需求，在不考虑压力的情况下，社会支持可以提高幸福感和健康水平[25]。
路径2和路径4，分别展示了社会网络和社会支持对个体资源和社会资源的影响，如提高个体能力来建立新的社会关系，并获得用来认识和解决问题的有效信息。如果社会支持能够减少结果的不确定性和不可预测性，或为达到预期积极的结果提供帮助，那么，个体对特定情景的控制能力，以及对生活的主动能力都会有所增强。尽管社会网络和社会支持，在社会组织能力方面的潜在作用，还有待于进一步地挖掘，但增加社会网络和支持交换，可能会增强一个社会收集资源和解决问题的能力。在社会学领域，学者Eng和Parker（1994）共同探索并回答了，建立有目的网络和增强社会成员间的社会支持，是如何提高社会能力和控制力的这一研究问题[26]。建立社会资本投资和社会关系具有一定的策略性，因此，广泛的社会信任和相互性规范在社会环境中可以得到增强。
同时，个体和社会两个层面的资源，不仅对健康促进有直接的影响，也有可能通过释放压力，来减少健康方面的负面影响。当个体有压力时，提供个体或社会资源会增加该个体解决困难或应对压力的可能性，这可能有利于减少短期的、或长期的，对健康的不利影响。路径2a和4a正展示了这个效果，在科学研究中，称为“缓冲效应”。
路径3表示了社会网络和社会支持，可能影响压力释放的频率和持续性，提示了减轻压力与提高身体或精神健康水平的相关性。路径5表示了社会网络和社会支持在健康行为方面的积极作用。社会网络中的人际交流，有助于支持个体的健康相关行为的改变过程，如戒烟[27]、减肥[28]。该路径主要包括预防性健康行为、不健康行为和疾病相关行为，说明了社会网络和社会支持可能对某些疾病的患病率和康复情况产生影响。
目前，已有多位学者提出了社会网络和社会支持的干预措施的策略框架[29][30][31]，主要包括以下四种：（1）增强现有的社会网络连接；（2）发展新的社会网络连接；（3）用固有的自然帮助者提高网络；（4）通过问题解决方法提高网络到社会层次。此外，也有第五种干预措施是结合多种措施进行协同干预，但评价这些“社会网络干预”策略的有效性，还需要进一步的研究来支持。
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总结与展望
理论框架，往往是达成预期结果的重要行动指南，其将抽象的概念进行有效地转译，并灵活地应用于多样化的建成环境场景中，展现出了最大化的干预实践价值。本文从健康行为促进的目标出发，对已有的丰富健康行为理论成果进行引介。然而，如何在规划设计的过程中，将这些理论模型框架进行合理而有效地使用，可能是当前阶段我们所面临最大的挑战。从生态学模型的视角，关注对象无非包括两个选择：一是改变公众，二是改变环境。而将这两者结合起来进行协同干预，势必能够发挥出更大的影响力，创造更多的健康绩效。幸运的是，如今多学科深度交叉、多样化大数据的时代背景，也许已经为健康促进的社会目标实现，提供了新的契机和讨论可能。
注：本文为非专业人士撰写，主要内容和图示参考《健康行为与健康教育理论、研究和实践》（第四版，北京：中国社会科学出版社，2014.5），如有谬误，欢迎读者批评指正。
参考文献
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编辑 / 张舒
校对 / 宋一鸣
执行 / 郭少军
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